日期:[2024年12月09日]
-- 智慧生活报 --
版次:[A16]
被忽视的围术期老年患者认知功能障碍
随着外科技术和麻醉技术的飞速发展，以及全球人口老龄化的加剧，老年患者在外科手术中的比例逐年上升。然而，一个被普遍忽视的风险逐渐显现——围术期老年患者认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction, POCD）。POCD是一种持续的认知功能紊乱状态，表现为术后记忆力下降、注意力不集中、思维及定向力障碍，严重时甚至导致人格改变和社会行为能力下降。这一并发症不仅严重影响患者的生活质量，还增加了医疗相关费用，延长了平均住院日，甚至可能增加术后一年的病死率。
POCD的定义与临床表现
POCD，亦称认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾，是一种麻醉手术后患者出现的持续性认知功能障碍，临床表现多样，主要包括记忆力、注意力、思维能力和定向力的下降，以及社会活动能力的显著下降。美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册（第4版）》将认知障碍依据程度轻重进行分级，POCD属于轻度认知障碍（MCI）。值得注意的是，POCD的诊断是一种排除性诊断，即排除谵妄、痴呆和记忆功能障碍等其他认知障碍。
POCD的发病机制
尽管POCD已受到医疗界的广泛关注，但发病机制尚未完全明确。目前，研究认为POCD的发生可能与多种因素有关，包括高龄、手术类型、麻醉方式、术中低血压、电解质紊乱等。
1. 高龄：高龄是POCD的主要危险因素之一。随着年龄的增长，老年患者的大脑萎缩、神经元减少、特异性受体及神经递质相对减少，记忆力减退。同时，老年患者的肝肾功能减退，药物代谢动力学发生改变，增加了术后认知功能障碍的发生率。
2. 手术类型：大型、侵入性手术，如腹部手术、胸外科手术和血管外科手术，相比小型和简单型手术具有更大的风险。心脏手术尤其如此，POCD的发生率高达60%。这可能与手术过程中的微栓塞事件和脂肪栓子有关，这些因素可能导致局灶性脑梗死，进而引发POCD。
3. 麻醉方式：尽管脑细胞毒性的概念已被提出，但目前尚无令人信服的证据支持全身麻醉对长期认知功能有不利影响。然而，一些研究指出，区域麻醉可以减少术后认知功能障碍的发生率。这可能与区域麻醉对中枢神经系统的影响较小有关。
4. 术中低血压：老年人心脑血管容易发生硬化和狭窄，术中低血压可能导致大脑灌注不足，进而诱发多种病理生理改变。低血压和低灌注会导致海马、前脑室白质及基底神经节损害，这是老年人发生POCD的主要原因之一。
5. 其他因素：电解质紊乱、糖尿病、高血压、既往患有脑卒中或颈动脉狭窄的患者，以及恶性肿瘤患者，术后认知功能障碍的发生率也较高。此外，载脂蛋白E（apoE）和微RNA（miRNAs）等遗传因素也可能与POCD的发生有关。
POCD的诊断与评估
POCD的诊断需要经过神经心理学测试和神经电生理检查。神经心理学测试包括韦氏记忆量表、简易精神状态量表（MMSE）等，用于评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。神经电生理检查则包括事件相关电位（ERP）、脑电图（EEG）和诱发电位（EP）等，用于检测脑电活动，评估大脑的认知功能变化。
POCD的预防与治疗
目前，POCD的预防和治疗手段尚处于探索阶段。然而，一些措施已被证明可以降低POCD的发生率，包括维持较深的麻醉深度、避免使用抗胆碱类药物、维持足够的脑灌注、控制血糖水平等。此外，术后镇痛的重要性也逐渐被认识到，神经阻滞和腰硬联合术后镇痛等镇痛方式可以降低POCD的发生率。对于已经发生POCD的患者，可以通过生活方式干预、认知训练、脑功能磁共振成像引导的神经调节、经颅磁刺激、生物反馈疗法等方法来改善认知功能。这些方法适用于不同程度的术后认知障碍患者，可以增强相关技能，提高生活质量。
总结与展望
POCD是老年患者围术期常见的中枢神经系统并发症之一，发病机制复杂，涉及多种因素。尽管目前尚无统一的诊断标准和治疗手段，但通过综合评估患者的个体差异及并发症情况，采取一系列预防措施和早期干预手段，可以有效降低POCD的发生率，提高患者的生活质量。未来，随着研究的深入和医疗技术的进步，我们有理由相信，POCD这一被忽视的风险将得到更有效地管理和控制。
文宏辉 桂林医学院附属医院
POCD的定义与临床表现
POCD，亦称认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾，是一种麻醉手术后患者出现的持续性认知功能障碍，临床表现多样，主要包括记忆力、注意力、思维能力和定向力的下降，以及社会活动能力的显著下降。美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册（第4版）》将认知障碍依据程度轻重进行分级，POCD属于轻度认知障碍（MCI）。值得注意的是，POCD的诊断是一种排除性诊断，即排除谵妄、痴呆和记忆功能障碍等其他认知障碍。
POCD的发病机制
尽管POCD已受到医疗界的广泛关注，但发病机制尚未完全明确。目前，研究认为POCD的发生可能与多种因素有关，包括高龄、手术类型、麻醉方式、术中低血压、电解质紊乱等。
1. 高龄：高龄是POCD的主要危险因素之一。随着年龄的增长，老年患者的大脑萎缩、神经元减少、特异性受体及神经递质相对减少，记忆力减退。同时，老年患者的肝肾功能减退，药物代谢动力学发生改变，增加了术后认知功能障碍的发生率。
2. 手术类型：大型、侵入性手术，如腹部手术、胸外科手术和血管外科手术，相比小型和简单型手术具有更大的风险。心脏手术尤其如此，POCD的发生率高达60%。这可能与手术过程中的微栓塞事件和脂肪栓子有关，这些因素可能导致局灶性脑梗死，进而引发POCD。
3. 麻醉方式：尽管脑细胞毒性的概念已被提出，但目前尚无令人信服的证据支持全身麻醉对长期认知功能有不利影响。然而，一些研究指出，区域麻醉可以减少术后认知功能障碍的发生率。这可能与区域麻醉对中枢神经系统的影响较小有关。
4. 术中低血压：老年人心脑血管容易发生硬化和狭窄，术中低血压可能导致大脑灌注不足，进而诱发多种病理生理改变。低血压和低灌注会导致海马、前脑室白质及基底神经节损害，这是老年人发生POCD的主要原因之一。
5. 其他因素：电解质紊乱、糖尿病、高血压、既往患有脑卒中或颈动脉狭窄的患者，以及恶性肿瘤患者，术后认知功能障碍的发生率也较高。此外，载脂蛋白E（apoE）和微RNA（miRNAs）等遗传因素也可能与POCD的发生有关。
POCD的诊断与评估
POCD的诊断需要经过神经心理学测试和神经电生理检查。神经心理学测试包括韦氏记忆量表、简易精神状态量表（MMSE）等，用于评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。神经电生理检查则包括事件相关电位（ERP）、脑电图（EEG）和诱发电位（EP）等，用于检测脑电活动，评估大脑的认知功能变化。
POCD的预防与治疗
目前，POCD的预防和治疗手段尚处于探索阶段。然而，一些措施已被证明可以降低POCD的发生率，包括维持较深的麻醉深度、避免使用抗胆碱类药物、维持足够的脑灌注、控制血糖水平等。此外，术后镇痛的重要性也逐渐被认识到，神经阻滞和腰硬联合术后镇痛等镇痛方式可以降低POCD的发生率。对于已经发生POCD的患者，可以通过生活方式干预、认知训练、脑功能磁共振成像引导的神经调节、经颅磁刺激、生物反馈疗法等方法来改善认知功能。这些方法适用于不同程度的术后认知障碍患者，可以增强相关技能，提高生活质量。
总结与展望
POCD是老年患者围术期常见的中枢神经系统并发症之一，发病机制复杂，涉及多种因素。尽管目前尚无统一的诊断标准和治疗手段，但通过综合评估患者的个体差异及并发症情况，采取一系列预防措施和早期干预手段，可以有效降低POCD的发生率，提高患者的生活质量。未来，随着研究的深入和医疗技术的进步，我们有理由相信，POCD这一被忽视的风险将得到更有效地管理和控制。
文宏辉 桂林医学院附属医院
