复发性流产的诊断与评估：全面检查，确定治疗方案

　　在妇产科中，许多育龄妇女对于复发性流产的认识不足，特别是发生在妊娠早期的。许多患者因为坯胎停止发育后进行了人流，但是这并不是真正的人流。许多患者并未意识到这种情况是不正常的，甚至有些患者无妊娠计划，所以未意识到这种情况是病理妊娠。复发性流产的病因筛查是一个非常令人头痛的问题。除了父母或胎儿染色体异常、抗心磷脂综合征等明显原因外，许多检测结果与流产之间的关系也不确定。如果患者立即接受广泛的检查，这是昂贵的，但不是具体的。鉴于因果证据的范围，将把复发性流产的调查分为三个阶段，以避免过度检查。
　　复发性流产是什么？
　　复发性流产，又称自然流产，是指连续进行三次或三次以上自然流产的人。目前，一些学者将连续两次或两次以上流产的人被视为复发性流产。反复自然流产的主要原因包括免疫因素、胚胎染色体异常、子宫畸形或发育不全、甲状腺功能减退、宫内粘连和宫颈功能障碍。流产月份与每年的妊娠月份相同，临床流程与常规流产相同。如果患者的宫颈口松弛，妊娠中期可能会出现无症状的宫颈口，导致羊膜囊突出、羊膜破裂和胎儿快速出生。如果患者经历过多次流产，有必要明确原因，并根据原因提供类似的治疗，改善复发性流产的概率，并为患者提供健康的宝宝。
　　引起复发性流产的原因比较复杂，一般认为在怀孕12周之前的流产多为染色体异常，黄体功能不全，免疫因素等，在怀孕12到28周的自然流产，多数是子宫畸形，宫颈内口松弛，全身性疾病等。
　　复发性流产的三个诊断步骤
　　对于复发性流产患者，大多采用基于病因的系统诊断策略，分为三步筛查，避免全面筛查的过度检查与浪费。
　　第一步，夫妇双方染色体异常：普通人群发生这一情况的概率约为0.2%，在RSA对中高达4%，常见的异常有染色体相互平衡易位、罗氏易位等。建议使用高性能基因检测技术（如NG、CGH阵列、SNP阵列）进行染色分析，不仅可以避免细胞培养失败导致的未诊断，还可以检测到一些缺失或重复的小片段。
　　第二步：（1）生殖器官解剖结构筛查。B超：常规检查排卵状态，判断是否存在子宫损伤；宫颈功能检查：检查有晚期流产史的患者宫颈情况，了解是否存在宫颈功能不全或松弛；宫腔镜或腹腔镜检查：生殖道异常患者需要接受宫腔镜或腹腔镜检查；（2）内分泌代谢因素测试。基础体检：包括体重指数、生长发育、患者腰臀比等；基础性激素五项检查：包括LH、E2、FSH、T、PRL、口服糖耐量测试；（3）免疫因子的选择。检测与抗磷脂综合征相关的指标，包括抗β-2GP1抗体、抗心磷脂抗体（ACA）以及抗狼疮自身免疫抗体；其他自身免疫性抗体：如抗核抗体和双链DNA抗体。参考其他AsAb，EmAb，AoAb等自身免疫抗体，如果有三种以上的阳性抗体，则应注意这一点。
　　第三步：（1）血液高凝状态筛查。①凝血功能检查，如凝血试验、D二聚体、血小板聚集率等。②遗传性血液高凝状态检查。必要时开展凝血因子V变异、凝血酶原基因突变的检测。（2）病因不明，包括不良生活方式因素、环境因素以及同种免疫型RSA等病因筛查。
　　虽然医学在不断地进步，对于复发性流产的病因相关研究也在不断深入、完善，但是，即便对于复发性流产的患者进行临床系统全面的筛查，还有约50%的复发性流产患者病因不明，或病因不肯定。因此，不建议对于复发性流产患者进行太多的解释意义不大的检测。
　　复发性流产如何治疗
　　在临床实践中，有几种方法可以治疗由各种因素引起的复发性流产，包括：1.胚胎染色体因素。如果同一个胚胎有染色体异常，可以选择第三代的胚胎染色体；2.母体因素，如母体免疫因子的使用、免疫方法、免疫诱导和免疫改善；3.凝血因素，可以使用抗凝血剂；4.内分泌因素，采用内分泌干预，如果患者子宫结构异常，就不建议采用子宫修整术；5.父亲因素，由这种情况引起的复发性流产，应通过男科进行充分治疗，如抗氧化治疗。
杨静雅 广西贵港市人民医院