司机猝死 保险公司拒赔 法院这样判

　　驾驶员在高速公路服务区休息时猝死，保险公司认为不属于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故，拒绝理赔。这其中到底有什么“猫腻”？

■案情简介
　　王某驾驶车辆驶入高速公路服务区休息，后陷入昏迷经医院急救人员抢救无效死亡。医院出具居民死亡医学证明书，载明王某死亡原因“猝死”。王某驾驶车辆投保平安驾乘人员意外伤害保险（专属版）。王某家属要求保险公司理赔，保险公司以猝死不属于意外事故拒绝理赔。
■法院判决
　　法院生效裁判认为，涉案平安驾乘人员意外伤害保险条款对“意外事故”进行了释义，意为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，其中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素同时具备才构成意外事故。
　　本案中被保险人身故属于该意外保险合同中约定的“意外事故”所致。而且，本案在保险事故发生后直至本案在审理过程中经法院释明，平安财险未提出对被保险人猝死原因的鉴定申请。在此情况下，也尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。综上，本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。故，判决平安财险在驾乘人员意外伤害保险范围内赔偿50万元。
■法官说法
　　本案中双方主要对涉案事故是否具备“非疾病”因素存在争议。首先，猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。对于猝死的原因，应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。
　　医院未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死，但猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。此外上述平安驾乘人员意外伤害保险合同没有对“猝死”进行释义，虽对“意外事故”进行了释义，但非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所释义的“意外事故”的内涵和外延之外。保险条款中对“意外事故”的释义存在瑕疵，对非病理性猝死是否属于意外事故未作出界定。保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出不利于格式合同提供方的解释。
　　猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素。在保险合同中，认定猝死事故是否属于意外伤害保险合同的保险范围，应结合事故成因予以确认，而不能主观推定猝死的原因是疾病，从而将猝死排除在意外伤害保险的承保范围以外。若保险人并未明确提出尸检要求，在受益人已经完成初步证明义务的情况下，保险人应承担举证不能的不利后果。 汾阳法院供稿