麻醉医生必杀技：椎管内穿刺

　　椎管内穿刺是一种将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔的方法，会导致脊神经根被阻断，从而使该神经根支配的相应区域产生麻醉效果，这个过程被统称为椎管内麻醉。根据注射位置的不同，麻醉技术可以被细分为蛛网膜下腔麻醉（也可称作脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉以及骶管阻滞麻醉。

　　一、椎管内穿刺的应用
　　（一）适应证
　　椎管内穿刺能够用于确定脑膜炎、脑炎、脑血管疾病、脑瘤以及其他与神经系统有关的各种疾病的诊断。医生需要对颅内的压力进行测量工作。注射的方法是在执行鞘里注入药物。
　　（二）禁忌证
　　当椎管内穿刺时，颅内压力明显增高就是不适用椎管内穿刺，特别是在后颅凹区域的占位性改变，刺入部位的皮肤出现了显眼的感染迹象时，医生需要视情况改变治疗措施。此外，以下情况也是患者不适用椎管内穿刺方法的状况：在进行手术时血小板的数目呈递减趋势，或者有出血现象存在；腰椎在进行穿刺时，形态上有异常或者骨骼结构遭到损伤；患者的生命状况正悬于一线，或处于即将进入休克的状态；颅底有骨折的现象，而脑脊液也存在泄露的问题等等。

　　二、椎管内穿刺使用注意事项
　　医生选择穿刺位置的时候，应该尽量避免选在存在皮肤感染的位置。当执行进针操作时，力的控制必须精确，特别是在接触蛛网膜下腔时，应当缓慢移动，避免突然失去阻力和针尖对马尾神经及血管的伤害。在进行穿刺手术时，若病患出现呼吸、脉动或脸部颜色的异常，医生应立刻停止操作并迅速给予必要的医疗干预。在执行鞘内给药步骤过程时，医生首先要从脑脊液中移除等量物质，然后再添加等量药物。在怀疑颅内压力增高时，为了提供更好的诊断帮助，建议优先使用脱水剂减少颅内压力，进而考虑采用细穿刺针作为治疗手段。脑脊液的排放速度应当维持在较慢的状态，而不应彻底提取针核，以避免脑疝的可能性。

　　三、术后并发症的防治
　　（一）低颅压综合征
　　所谓的低颅压综合征，是在患者采取侧卧姿势时，其脑脊液压力低于0.58-0.78kPa（60—80mm水柱位置），这是一种比较普遍的情况。由于针刺过粗或技术不足，手术前后病人提前醒来，这导致了脑脊液从脊膜孔不断泄漏出，从而导致坐立后头疼状况有了明显的加剧。当情况恶化至严重程度，患者可能会遭遇诸如恶心、呕吐、头晕、昏厥、平躺或头向下时产生的头痛等症状，目前的医疗可以尝试减轻这些症状。在部分病例中，病人可能还会表现出如意识受损、各种心理不适以及脑膜刺激反应等，而这些不适一般会维持大概一至数天。手术完成后，建议患者保持水平的姿势（俯卧是最佳选择）至少4.6小时，并应多摄取开水，同时避免过度饮用浓茶或糖水，以降低可能的风险。（二）脑疝形成
　　当大脑内压力增加，特别是在后颅凹和颞极占位病变时，腰间的液体过多或过快可能导致脑疝的出现，这需要医疗人员高度关注并实施预防措施以避免这种情况的发生。在某些时刻，可以考虑通过快速的静脉注射250ml的20%甘露醇及其脱水剂，接着用小针刺刺穿穴位，并逐渐滴入少量的脑脊液完成检测工作。若不幸状况突如其来，必须立即采取紧急治疗手段，比如通过静脉给药注入20%的甘露醇200—400ml以及高渗利尿性脱水剂等手段。如果情况需要，可以选择通过脑室穿刺来放液或者迅速从椎管内注射40—80ml的生理盐水。（三）原有脊髓、脊神经根症状的突然加重
　　这主要是脊髓受压症导致的，尤其是在进行腰部液体暴露后，由于压力的变动，造成脊髓、神经根和脑脊液与受损区域的压力均衡受到冲击。患者的身体可能会出现疼痛、截瘫和排便困难等症状加重，而高项段脊髓压迫症患者，可能会遭受呼吸困难和突然地停止的状况。对于上述症状比较轻微的病患，可以先将30-50毫升的生理盐水注入椎管内。倘若疗效并不理想的话，需要迅速考虑进行外科手术解决。
　　总结：
　　在临床实践中，椎管内穿刺的方法经常被采纳用作诊断与治疗。这种方法可以应用于中枢神经系统各类的炎症、血流疾病、椎骨问题、疑似颅内病变、对不明确诊断的神经系统疾病，以及气脑、椎管造影等多种诊断。此外，同样也可以被应用于缓解由脑脊液过高压力造成的液体泄漏问题，并用于治疗与中枢神经系统有关的疾病通过药物注射。 胡东海 广西梧州市红十字会医院