主动脉夹层影像诊断——与死神赛跑的关键步骤

　　主动脉夹层是心血管系统最凶险的急症之一，当主动脉内膜撕裂，血液涌入血管壁中层形成“真假两腔”时，犹如在人体最大的血管内埋下一颗随时可能引爆的炸弹。未经治疗的患者48小时内死亡率超过50%，1周内可达70%。在这场与死神赛跑的救治过程中，及时而精准的影像诊断成为挽救生命的关键第一步。
　　一、警惕信号：临床表现的指引
　　1.突发剧痛。85%患者描述为“撕裂样”或“刀割样”剧烈胸背部疼痛，疼痛部位常可提示夹层起源（A型多前胸痛，B型多后背痛）。这种疼痛吗啡难以缓解，且可能向腹部、下肢放射。
　　2.血压异常。80%患者伴有显著高血压，但若出现心包填塞或休克，血压亦可下降。四肢血压不对称是重要警示信号。
　　3.器官缺血征象。包括肢体脉搏不对称、无脉（提示肢体缺血）、偏瘫（脊髓缺血）、腹痛（肠系膜缺血）、少尿或无尿（肾缺血）等。
　　4.其他警示症状。晕厥（可能提示心包填塞）、呼吸困难（胸腔积血）、声音嘶哑（喉返神经受压）等亦非罕见。
二、影像诊断：锁定“真凶”的核心步骤
　　1.　急诊首选CT血管造影（CTA）。作为诊断主动脉夹层的“金标准”，CTA具有快速、普及、准确性极高等优势。一次扫描即可实现：（1）明确解剖细节。清晰显示撕裂的内膜片（表现为横跨主动脉腔的薄层线状结构）、区分真腔与假腔。（2）评估并发症。发现血栓形成、心包积液、胸腔积血等致命并发症。（3）分型定位。准确判断Stanford　A型（累及升主动脉）或B型（仅累及降主动脉），这对治疗方案选择至关重要。（4）分支评估。明确头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等重要分支是否受累。
　　2.　影像判读的核心技巧与陷阱规避。明辨“真假腔”是诊断基石：（1）真腔特征。通常较小、较窄，血流快（增强早期显影更明显），多位于主动脉弓内弯侧，与未受累血管直接相连。（2）假腔特征。通常较大，血流慢且紊乱（显影延迟、密度不均），常见“鸟嘴征”（内膜片尖端指向假腔入口），可见“蜘蛛网征”（假腔内残留的中膜条索），常有血栓形成。（3）动态观察技巧。利用CTA的多期扫描，观察真假腔的显影时间和密度变化。真腔在动脉期即明显强化，而假腔往往延迟强化。（4）避免常见误诊陷阱。将主动脉壁内血肿误认为夹层，忽略微小破口，未识别远端再破口，低估分支血管受累程度。
　　3.　辅助检查手段。虽然CTA是首选，但其他检查也有其价值：（1）经食管超声心动图（TEE）。对A型夹层有较高敏感性，尤其适用于血流动力学不稳定的患者。（2）磁共振成像（MRI）。无辐射，适合随访，但检查时间长，不适用于急诊。（3）二聚体检测。阴性结果有助于排除诊断。
　　三、治疗决策与影像指导
　　影像诊断不仅用于确诊，还直接指导治疗决策：
　　1.Stanford　A型。需紧急开胸手术，置换病变血管，手术死亡率16%—25%，但非手术死亡率接近100%。CTA可精确定位原发破口、评估主动脉瓣及冠状动脉受累情况。
　　2.Stanford　B型。优先介入治疗，植入覆膜支架封堵破口。CTA可测量锚定区直径、评估入路血管条件。
　　3.并发症处理。影像可及时发现心包填塞、脏器缺血等并发症，指导紧急处理。
　　总之，主动脉夹层的影像诊断如同在血管迷宫中点亮明灯，引导医生精准捕捉这一致命威胁。随着技术进步，能谱CT、四维血流MRI等新技术可提供更多功能信息。但无论技术如何发展，快速识别、准确判读始终是核心。
河北医科大学第四医院 李敏