日期:[2025年06月30日]
-- 智慧生活报 --
版次:[B18]
顾湲家庭医生工作模式
让慢性病患者管理“贴心有方”
“少吃肥肉，降低血清胆固醇水平，预防血管再度狭窄。”6月20日，在太原市杏花岭区享堂社区卫生服务中心，北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）府城院区心血管内科副主任医师付德明为今年64岁的高先生提供了专业的饮食调整指导。
5月8日，顾湲家庭医生工作模式在享堂社区卫生服务中心落地，作为医联体下沉专家、该模式的重要成员之一，付德明定期为慢性病患者开展健康管理服务。
居民在“家门口”免费看“专家号”
看似体格健硕的高先生，其实是一名冠心病患者。去年10月22日凌晨，处于睡梦中的他，被胸口的一阵剧痛惊醒。在家人陪伴下，高先生在享堂社区卫生服务中心进行了检查，心电图检查结果提示，他存在急性心肌缺血的可能。
作为胸痛救治单元机构，享堂社区卫生服务中心与北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）胸痛中心建立了急性胸痛联合救治绿色通道。接诊医生建议高先生通过胸痛绿色通道转往北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）府城院区进一步治疗。
时间就是生命！北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）府城院区心血管内科介入团队，给高先生行冠状动脉造影，提示一支冠状动脉存在显著狭窄。经过与家属沟通，医护人员在狭窄部位成功植入了支架。
术后，高先生恢复良好。医生告诉他，需要长期服用降压、降脂药并定期复查，以预防血管再度狭窄。
出院后，高先生因对如何调整生活方式、科学用药等方面的知识知之甚少而忐忑不安。幸运的是，享堂社区卫生服务中心引入顾湲家庭医生工作模式，为高先生这样的慢性病患者带来了福音。
顾湲家庭医生工作模式，由顾湲家庭医生咨询工作室创办人、首都医科大学教授顾湲创新推出，核心理念是“以患者为中心”，推动患者从被动接受治疗的传统模式向主动参与健康管理全流程转变，最终构建医患协同共进的创新型家庭医疗服务体系。
签约后的慢性病患者在“家门口”不用排队就能免费看“专家号”，还能得到免费的健康管理服务，以及饮食、运动指导等。
《健康护照》帮医生精准把脉
顾湲家庭医生工作模式在享堂社区卫生服务中心落地首日，付德明与包括高先生在内的6名慢性病患者签订了“一对一”服务协议。此后，付德明每周五下午都会在享堂社区卫生服务中心坐诊，面对面为签约患者提供精准诊疗及健康管理服务。“付大夫，我的血压已稳定在正常范围内了。”近日，年过八旬的李先生一见到付德明，便急切地分享了这个好消息。
今年5月底，李先生因血压时而正常、时而偏高而苦恼不已。“我每天都按时服用降压药，为啥还会出现这种情况？”他将《太原市家庭医生团队服务能力提升项目健康护照》（以下简称《健康护照》）递给付德明的同时，满脸困惑地提出了自己的疑问。《健康护照》是顾湲家庭医生工作团队为签约患者量身定制的健康管理手册，详细记录了患者的个人信息、疾病史、用药情况以及血压等数据，旨在帮医生全面了解患者的健康状况。
付德明接过《健康护照》，目光在数 字 之 间 跳 跃 ：149/86mmHg、136/93mmHg、145/92mmHg……在我国，高血压的诊断标准为：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，任一指标超标即可诊断为高血压。
付德明为老人调整了用药方案，经过一段时间规律用药，最近，老人的血压已恢复至正常水平并保持稳定。
医护人员“盯”出慢病管理新成效
心血管疾病、糖尿病等慢性病，已成为全球范围内主要的健康威胁。研究表明，不健康的饮食习惯是慢性病发生的重要风险因素。因此，针对慢性病患者的健康管理，饮食调整显得尤为重要。
顾湲家庭医生工作模式不仅注重药物治疗，还强调通过科学的饮食指导，帮助患者改善生活方式，从而降低患慢性病的风险和并发症。
除了《健康护照》，享堂社区卫生服务中心的医护人员还向签约患者分发了营养分割餐盘和电子克数秤，并建立微信群，以便患者能将每日三餐情况发送至该群。
医护人员通过分析患者上传的一日三餐图片和描述，计算热量与营养摄入情况，据此开展“一对一”针对性指导，提供个性化的饮食与运动建议。
享堂社区卫生服务中心的全科家庭医生刘超，是太原市家庭医生团队服务能力提升项目的学员之一。他认真学习并深刻领会了顾湲家庭医生工作模式的服务理念后，将该模式推广到对慢性病患者的管理工作之中。
74岁的肿瘤术后患者刘先生同时患有高血压和糖尿病。针对这一特殊情况，刘超为他制定了详细的健康管理计划。为了更直观地了解刘先生的饮食情况，刘超还教会他如何使用电子克数秤来精确测量食物的分量。
除了饮食调整，刘超还鼓励刘先生进行适量的运动。考虑到刘先生的身体状况，刘超推荐他进行散步、打太极拳等轻度运动，避免过度劳累。
在刘超的精心指导下，刘先生的血压和血糖水平逐渐稳定下来并恢复至正常水平，精神状态也明显好转。刘先生对刘超的感激之情溢于言表：“多亏了刘医生的耐心指导，我现在对自己的身体状况有了更清晰的认识，也更有信心战胜疾病了。”
患者应做好自身健康守护人
尽管已经过去了20多天，付德明依然清晰地记得5月底坐诊时发现的情况。“那时，我翻阅高先生的《健康护照》，注意到居家自测的数据大多缺失。”他提到，以血糖监测为例，记录的数据仅限于签约首日，并且由医护人员负责填写。
在此之后的随访中，高先生也未能提供完整的自测数据，这让付德明感到有些无奈。
付德明强调，患者在参与健康管理过程中扮演着不可或缺的角色。他解释：“如果高先生能够坚持每日居家自测血糖、血压，并仔细记录数据，那么我就能更准确地评估他的健康状况，适时调整治疗方案。”
实际上，这种状况同样存在于除李先生之外的其他签约患者之中。这些签约患者对于健康管理的参与度不高，往往忽视了日常监测和记录的重要性。付德明深知，要改变这一现状，不仅需要医护人员的引导和监督，更需要患者自身意识的提升。
为了增强患者的自我管理意识，享堂社区卫生服务中心的医护人员经常会耐心地向他们讲解健康管理的重要性，并传授一些实用的自我监测技巧。该中心主任张向东表示，虽然已取得一定成效，但健康行为的养成和自我管理能力的提升绝非一朝一夕之功，更无法一蹴而就。这需要患者自身不懈的坚持，更需要医护人员长期、耐心、细致的引导和支持。
正因深谙这种长期引导与支持的重要性，享堂社区卫生服务中心，以其持续的陪伴和精细化的健康管理，赢得了签约患者的认可，后又吸引了4名慢性病患者签约。他们不仅能够享受到专业、便捷的医疗服务，更能够在医护人员的引导下，逐步建立起健康的生活方式，为自己的健康保驾护航。 记者 梁耀华 文/摄
5月8日，顾湲家庭医生工作模式在享堂社区卫生服务中心落地，作为医联体下沉专家、该模式的重要成员之一，付德明定期为慢性病患者开展健康管理服务。
居民在“家门口”免费看“专家号”
看似体格健硕的高先生，其实是一名冠心病患者。去年10月22日凌晨，处于睡梦中的他，被胸口的一阵剧痛惊醒。在家人陪伴下，高先生在享堂社区卫生服务中心进行了检查，心电图检查结果提示，他存在急性心肌缺血的可能。
作为胸痛救治单元机构，享堂社区卫生服务中心与北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）胸痛中心建立了急性胸痛联合救治绿色通道。接诊医生建议高先生通过胸痛绿色通道转往北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）府城院区进一步治疗。
时间就是生命！北京大学第一医院太原医院（太原市中心医院）府城院区心血管内科介入团队，给高先生行冠状动脉造影，提示一支冠状动脉存在显著狭窄。经过与家属沟通，医护人员在狭窄部位成功植入了支架。
术后，高先生恢复良好。医生告诉他，需要长期服用降压、降脂药并定期复查，以预防血管再度狭窄。
出院后，高先生因对如何调整生活方式、科学用药等方面的知识知之甚少而忐忑不安。幸运的是，享堂社区卫生服务中心引入顾湲家庭医生工作模式，为高先生这样的慢性病患者带来了福音。
顾湲家庭医生工作模式，由顾湲家庭医生咨询工作室创办人、首都医科大学教授顾湲创新推出，核心理念是“以患者为中心”，推动患者从被动接受治疗的传统模式向主动参与健康管理全流程转变，最终构建医患协同共进的创新型家庭医疗服务体系。
签约后的慢性病患者在“家门口”不用排队就能免费看“专家号”，还能得到免费的健康管理服务，以及饮食、运动指导等。
《健康护照》帮医生精准把脉
顾湲家庭医生工作模式在享堂社区卫生服务中心落地首日，付德明与包括高先生在内的6名慢性病患者签订了“一对一”服务协议。此后，付德明每周五下午都会在享堂社区卫生服务中心坐诊，面对面为签约患者提供精准诊疗及健康管理服务。“付大夫，我的血压已稳定在正常范围内了。”近日，年过八旬的李先生一见到付德明，便急切地分享了这个好消息。
今年5月底，李先生因血压时而正常、时而偏高而苦恼不已。“我每天都按时服用降压药，为啥还会出现这种情况？”他将《太原市家庭医生团队服务能力提升项目健康护照》（以下简称《健康护照》）递给付德明的同时，满脸困惑地提出了自己的疑问。《健康护照》是顾湲家庭医生工作团队为签约患者量身定制的健康管理手册，详细记录了患者的个人信息、疾病史、用药情况以及血压等数据，旨在帮医生全面了解患者的健康状况。
付德明接过《健康护照》，目光在数 字 之 间 跳 跃 ：149/86mmHg、136/93mmHg、145/92mmHg……在我国，高血压的诊断标准为：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，任一指标超标即可诊断为高血压。
付德明为老人调整了用药方案，经过一段时间规律用药，最近，老人的血压已恢复至正常水平并保持稳定。
医护人员“盯”出慢病管理新成效
心血管疾病、糖尿病等慢性病，已成为全球范围内主要的健康威胁。研究表明，不健康的饮食习惯是慢性病发生的重要风险因素。因此，针对慢性病患者的健康管理，饮食调整显得尤为重要。
顾湲家庭医生工作模式不仅注重药物治疗，还强调通过科学的饮食指导，帮助患者改善生活方式，从而降低患慢性病的风险和并发症。
除了《健康护照》，享堂社区卫生服务中心的医护人员还向签约患者分发了营养分割餐盘和电子克数秤，并建立微信群，以便患者能将每日三餐情况发送至该群。
医护人员通过分析患者上传的一日三餐图片和描述，计算热量与营养摄入情况，据此开展“一对一”针对性指导，提供个性化的饮食与运动建议。
享堂社区卫生服务中心的全科家庭医生刘超，是太原市家庭医生团队服务能力提升项目的学员之一。他认真学习并深刻领会了顾湲家庭医生工作模式的服务理念后，将该模式推广到对慢性病患者的管理工作之中。
74岁的肿瘤术后患者刘先生同时患有高血压和糖尿病。针对这一特殊情况，刘超为他制定了详细的健康管理计划。为了更直观地了解刘先生的饮食情况，刘超还教会他如何使用电子克数秤来精确测量食物的分量。
除了饮食调整，刘超还鼓励刘先生进行适量的运动。考虑到刘先生的身体状况，刘超推荐他进行散步、打太极拳等轻度运动，避免过度劳累。
在刘超的精心指导下，刘先生的血压和血糖水平逐渐稳定下来并恢复至正常水平，精神状态也明显好转。刘先生对刘超的感激之情溢于言表：“多亏了刘医生的耐心指导，我现在对自己的身体状况有了更清晰的认识，也更有信心战胜疾病了。”
患者应做好自身健康守护人
尽管已经过去了20多天，付德明依然清晰地记得5月底坐诊时发现的情况。“那时，我翻阅高先生的《健康护照》，注意到居家自测的数据大多缺失。”他提到，以血糖监测为例，记录的数据仅限于签约首日，并且由医护人员负责填写。
在此之后的随访中，高先生也未能提供完整的自测数据，这让付德明感到有些无奈。
付德明强调，患者在参与健康管理过程中扮演着不可或缺的角色。他解释：“如果高先生能够坚持每日居家自测血糖、血压，并仔细记录数据，那么我就能更准确地评估他的健康状况，适时调整治疗方案。”
实际上，这种状况同样存在于除李先生之外的其他签约患者之中。这些签约患者对于健康管理的参与度不高，往往忽视了日常监测和记录的重要性。付德明深知，要改变这一现状，不仅需要医护人员的引导和监督，更需要患者自身意识的提升。
为了增强患者的自我管理意识，享堂社区卫生服务中心的医护人员经常会耐心地向他们讲解健康管理的重要性，并传授一些实用的自我监测技巧。该中心主任张向东表示，虽然已取得一定成效，但健康行为的养成和自我管理能力的提升绝非一朝一夕之功，更无法一蹴而就。这需要患者自身不懈的坚持，更需要医护人员长期、耐心、细致的引导和支持。
正因深谙这种长期引导与支持的重要性，享堂社区卫生服务中心，以其持续的陪伴和精细化的健康管理，赢得了签约患者的认可，后又吸引了4名慢性病患者签约。他们不仅能够享受到专业、便捷的医疗服务，更能够在医护人员的引导下，逐步建立起健康的生活方式，为自己的健康保驾护航。 记者 梁耀华 文/摄
