日期:[2024年05月20日]
-- 智慧生活报 --
版次:[A16]
结直肠癌的治疗之路
我国是结直肠癌发病大国。与癌症相关的死亡病因中，结直肠癌位居第二位，对生命健康的威胁不容小觑。广大医学工作者仍在不断探索，希望提高结直肠癌患者的治愈率、生存期、改善生活治疗。
随着诊疗方法的进步、靶向及免疫治疗药物等精准疗法的出现，同时规范有序地诊断、分期以及根据结直肠癌临床分期进行多学科管理治疗，结直肠癌的生存率已经有了很大的提升。目前，我国结直肠癌的5年生存率已超过50%。
结直肠癌的治疗手段主要是内镜下切除、外科手术、化学治疗、放射治疗、靶向及免疫治疗。
内镜下切除
内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）是在日本发展起来的，是治疗早期结直肠癌的重要方法，让患者免于手术，真正实现了无创。
目前，内镜黏膜切除术（EMR）已被广泛应用于结直肠原位癌及其他消化道浅表病变的治疗，其治疗效果与外科手术相近，又可以避开开腹手术带来的创伤和并发症，具有术后恢复快等优点。
内镜黏膜切除术（EMR）
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的，是胃肠道早期癌及癌前病变治疗的新型标准微创手段，适用于结直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜早期癌变及癌前病变的内镜下切除治疗。
内镜黏膜下剥离术（ESD）
手术治疗
目前来说，手术治疗是结直肠癌的主要治疗方式。能否手术治疗，医生需要评估患者肿瘤分期及身体状态。肿瘤局限于肠壁没有“搬家逃窜”，医生便可在手起刀落间切除。如果发生转移，就不能手术切除了吗？答案是否定的。
手术切除的情况可分为：
1.初始可切除的结直肠癌I期结直肠癌可单纯进行根治性手术。术后，患者无需辅助治疗。对于II期低危患者，医生行单纯根治性手术治疗。需要辅助治疗的II/III期患者，应在身体恢复后尽快开始辅助治疗。治疗节点一般在术后3周左右，不应迟于2月。辅助治疗总疗程一共6月。
2.新辅助/转化治疗后的结直肠癌对于局部晚期不可切除的结直肠癌，术前放疗、术前同步放化疗、术前免疫治疗等手段与单纯手术治疗相比，既降低了局部复发率，也显著延长了患者生存时间。
3.转移性结直肠癌 即使是发生远处转移的结直肠癌，也有部分病人通过手术获得临床治愈，完全切除的同时性肝转移5年生存期超过50%。
4.肿瘤广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等急症。对于合并结直肠癌急症的患者，可通过手术治疗解除急症并争取抗肿瘤时机。
放射治疗
放射治疗，是指利用聚焦、高能射线，对肿瘤区域进行照射，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。放疗是结直肠癌的重要手段之一。放疗在结直肠癌中的应用包括新辅助放疗、辅助放疗、姑息性放疗。
手术前放疗称为新辅助放疗，一方面使不能根治性切除的肿瘤患者获得根治性切除的机会，另一方面通过新辅助放化疗杀死肿瘤周围的微小病灶，避免术中微小肿瘤细胞残留降低术后复发风险。
I期患者无需术后放疗；II期有术后不良预后患者需接受术后放疗，以降低复发风险；III期患者需要接受术后放化疗的综合治疗。
值得一提的是，放疗技术的发展，大大提高了低位直肠癌患者的保肛率。
化学治疗
化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是目前治疗癌症的有效手段之一，与手术、放疗并称癌症三大治疗手段。结直肠癌的化学药物可使用口服或静脉。化疗药物会随着血液循环遍布全身绝大部分器官组织。结直肠癌患者是否需要选择化疗，医生需要结合肿瘤分期判断：I期及II期低危患者无需化疗；高危因素II期患者是辅助化疗的指征（T4、组织学分化差——高级别，不包括MSI-H者；脉管浸润、神经浸润、术前梗阻或肿瘤位置穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚）；III期由于发生淋巴结转移，预后相对较差，辅助化疗带来了显著收益，术后辅助化疗应用可改善生存，对于III期结直肠癌辅助化疗为标准适应症。
IV期患者结合结直肠癌术后辅助化疗的时间和周期往往是我们关注的。那么，什么时候开始化疗？化疗时间多长？化疗周期多久？
结直肠癌患者接受化疗的目的是消灭手术根治性切除肿瘤后可能还游离于体细胞且目前通过检查手段还无法发现的癌细胞。因此，术后化疗开始的时机越早，越有利于杀死残留的癌细胞而避免增殖，但需要患者从手术创伤中已经恢复，身体能够耐受化疗。因此，化疗开始时间取决于患者术后身体状态：有些患者术后2周就可以接受化疗，而另有一部分患者则可能需要术后3～4周才能接受。
术后化疗持续多久呢？显然，术后化疗并不是无限期地一直进行下去。研究发现，化疗在术后半年内实施才有效，超过半年后再进行化疗并不会提高疗效，反而增加副反应。术后选择方案包括mFOL-FOX6 两周方案和Capox三周方案，这两个方案目前在临床应用效果没有差异。
靶向治疗
近年来，随着靶向治疗研究与基因分型相关研究的深入，分子靶向药物已成为结直肠癌个体治疗和综合治疗的一线方案，为结直肠癌患者带来更好的生存获益。目前，临床上精准治疗主要根据肿瘤分子生物标志物的检测结果选择相应的靶向药物治疗方案，从而提高治疗方案的针对性，最大限度地提高患者的5年生存率。
免疫治疗
免疫主要通过调控机体免疫系统实现抗肿瘤作用。它针对的是免疫细胞，而不是癌细胞。机体的免疫系统就像“警察”时刻在我们身体内寻找“不法分子”并予以消灭。
近年来，免疫检查点抑制剂成为结直肠癌领域研究热点。免疫检查点抑制剂的出现，为结直肠癌治疗带来了曙光。对于配修复缺陷局部晚期直肠癌而言，PD-1抑制剂单药可作为局部晚期直肠癌的根治性治疗手段，有望改变当前局部晚期直肠癌的治疗标准。
中医中药治疗
中医治疗作为结直肠癌治疗方式的辅助方式，具有独特优势。该方式可减轻肿瘤患者术后的副反应和并发症，对放化疗有减毒增效的作用，对晚期不能接受放化疗的病人，可改善症状、提高生活质疗。目前，我院针对肿瘤患者可行的中医治疗方式除了服用中药汤剂之外，还可根据具体情况结合中药外治，配以针灸、穴位贴敷疗法、耳豆压穴、针灸及壮医疗法等方式。对于中医治疗肿瘤请避免几大误区：中医药治疗只适用于晚期肿瘤，中医治疗=癌症“救命草”，西医治疗损耗大，中医治疗就可以了，找个老中医开几副中药就好了。
综上所述，遇上肿瘤怎么办？首先咨询专科肿瘤科医师，进一步明确诊断、分期。听取权威专科医师意见接受规范化治疗。
郑燕怡 柳州市中医医院
随着诊疗方法的进步、靶向及免疫治疗药物等精准疗法的出现，同时规范有序地诊断、分期以及根据结直肠癌临床分期进行多学科管理治疗，结直肠癌的生存率已经有了很大的提升。目前，我国结直肠癌的5年生存率已超过50%。
结直肠癌的治疗手段主要是内镜下切除、外科手术、化学治疗、放射治疗、靶向及免疫治疗。
内镜下切除
内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）是在日本发展起来的，是治疗早期结直肠癌的重要方法，让患者免于手术，真正实现了无创。
目前，内镜黏膜切除术（EMR）已被广泛应用于结直肠原位癌及其他消化道浅表病变的治疗，其治疗效果与外科手术相近，又可以避开开腹手术带来的创伤和并发症，具有术后恢复快等优点。
内镜黏膜切除术（EMR）
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的，是胃肠道早期癌及癌前病变治疗的新型标准微创手段，适用于结直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜早期癌变及癌前病变的内镜下切除治疗。
内镜黏膜下剥离术（ESD）
手术治疗
目前来说，手术治疗是结直肠癌的主要治疗方式。能否手术治疗，医生需要评估患者肿瘤分期及身体状态。肿瘤局限于肠壁没有“搬家逃窜”，医生便可在手起刀落间切除。如果发生转移，就不能手术切除了吗？答案是否定的。
手术切除的情况可分为：
1.初始可切除的结直肠癌I期结直肠癌可单纯进行根治性手术。术后，患者无需辅助治疗。对于II期低危患者，医生行单纯根治性手术治疗。需要辅助治疗的II/III期患者，应在身体恢复后尽快开始辅助治疗。治疗节点一般在术后3周左右，不应迟于2月。辅助治疗总疗程一共6月。
2.新辅助/转化治疗后的结直肠癌对于局部晚期不可切除的结直肠癌，术前放疗、术前同步放化疗、术前免疫治疗等手段与单纯手术治疗相比，既降低了局部复发率，也显著延长了患者生存时间。
3.转移性结直肠癌 即使是发生远处转移的结直肠癌，也有部分病人通过手术获得临床治愈，完全切除的同时性肝转移5年生存期超过50%。
4.肿瘤广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等急症。对于合并结直肠癌急症的患者，可通过手术治疗解除急症并争取抗肿瘤时机。
放射治疗
放射治疗，是指利用聚焦、高能射线，对肿瘤区域进行照射，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。放疗是结直肠癌的重要手段之一。放疗在结直肠癌中的应用包括新辅助放疗、辅助放疗、姑息性放疗。
手术前放疗称为新辅助放疗，一方面使不能根治性切除的肿瘤患者获得根治性切除的机会，另一方面通过新辅助放化疗杀死肿瘤周围的微小病灶，避免术中微小肿瘤细胞残留降低术后复发风险。
I期患者无需术后放疗；II期有术后不良预后患者需接受术后放疗，以降低复发风险；III期患者需要接受术后放化疗的综合治疗。
值得一提的是，放疗技术的发展，大大提高了低位直肠癌患者的保肛率。
化学治疗
化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是目前治疗癌症的有效手段之一，与手术、放疗并称癌症三大治疗手段。结直肠癌的化学药物可使用口服或静脉。化疗药物会随着血液循环遍布全身绝大部分器官组织。结直肠癌患者是否需要选择化疗，医生需要结合肿瘤分期判断：I期及II期低危患者无需化疗；高危因素II期患者是辅助化疗的指征（T4、组织学分化差——高级别，不包括MSI-H者；脉管浸润、神经浸润、术前梗阻或肿瘤位置穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚）；III期由于发生淋巴结转移，预后相对较差，辅助化疗带来了显著收益，术后辅助化疗应用可改善生存，对于III期结直肠癌辅助化疗为标准适应症。
IV期患者结合结直肠癌术后辅助化疗的时间和周期往往是我们关注的。那么，什么时候开始化疗？化疗时间多长？化疗周期多久？
结直肠癌患者接受化疗的目的是消灭手术根治性切除肿瘤后可能还游离于体细胞且目前通过检查手段还无法发现的癌细胞。因此，术后化疗开始的时机越早，越有利于杀死残留的癌细胞而避免增殖，但需要患者从手术创伤中已经恢复，身体能够耐受化疗。因此，化疗开始时间取决于患者术后身体状态：有些患者术后2周就可以接受化疗，而另有一部分患者则可能需要术后3～4周才能接受。
术后化疗持续多久呢？显然，术后化疗并不是无限期地一直进行下去。研究发现，化疗在术后半年内实施才有效，超过半年后再进行化疗并不会提高疗效，反而增加副反应。术后选择方案包括mFOL-FOX6 两周方案和Capox三周方案，这两个方案目前在临床应用效果没有差异。
靶向治疗
近年来，随着靶向治疗研究与基因分型相关研究的深入，分子靶向药物已成为结直肠癌个体治疗和综合治疗的一线方案，为结直肠癌患者带来更好的生存获益。目前，临床上精准治疗主要根据肿瘤分子生物标志物的检测结果选择相应的靶向药物治疗方案，从而提高治疗方案的针对性，最大限度地提高患者的5年生存率。
免疫治疗
免疫主要通过调控机体免疫系统实现抗肿瘤作用。它针对的是免疫细胞，而不是癌细胞。机体的免疫系统就像“警察”时刻在我们身体内寻找“不法分子”并予以消灭。
近年来，免疫检查点抑制剂成为结直肠癌领域研究热点。免疫检查点抑制剂的出现，为结直肠癌治疗带来了曙光。对于配修复缺陷局部晚期直肠癌而言，PD-1抑制剂单药可作为局部晚期直肠癌的根治性治疗手段，有望改变当前局部晚期直肠癌的治疗标准。
中医中药治疗
中医治疗作为结直肠癌治疗方式的辅助方式，具有独特优势。该方式可减轻肿瘤患者术后的副反应和并发症，对放化疗有减毒增效的作用，对晚期不能接受放化疗的病人，可改善症状、提高生活质疗。目前，我院针对肿瘤患者可行的中医治疗方式除了服用中药汤剂之外，还可根据具体情况结合中药外治，配以针灸、穴位贴敷疗法、耳豆压穴、针灸及壮医疗法等方式。对于中医治疗肿瘤请避免几大误区：中医药治疗只适用于晚期肿瘤，中医治疗=癌症“救命草”，西医治疗损耗大，中医治疗就可以了，找个老中医开几副中药就好了。
综上所述，遇上肿瘤怎么办？首先咨询专科肿瘤科医师，进一步明确诊断、分期。听取权威专科医师意见接受规范化治疗。
郑燕怡 柳州市中医医院
