脑出血手术的麻醉方法及注意事项

　　脑出血是指非外伤脑实质内出血，病死率较高，病因以高血压合并动脉硬化为主，对患者生存质量及生命安全影响较大。神经外科及影像技术的发展为手术治疗在脑出血中应用提供了有效支持。其中，麻醉质量对手术疗效及患者预后具有重要影响，需合理选择麻醉方案及药物，并加强麻醉药物剂量管理以尽可能提高临床麻醉安全性，为脑出血患者提供一个较为理想的手术条件。

　　脑出血的危害
　　脑出血约占全部脑血管病的20%～30%，是指非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，发病机制尚不明确。目前，普遍认为持续高血压使得脑内动脉硬化，形成动脉瘤。血压骤然升高时引起破裂出血。脑出血后，血肿周围脑组织受到压迫。水肿越来越严重，会不断压迫脑组织，引起脑组织及脑室移位、变形，增加脑疝形成风险。脑疝为脑出血最为常见的致死原因。脑出血患者CT诊断可见脑实质内高密度病灶，可伴有头痛、嗜睡、呕吐及打哈欠等症状，受出血部位及出血量影响，也可出现大小便失禁、意识障碍、失语等临床表现，导致患者生存质量降低，起病较急，如未及时接受治疗常危及患者生命安全。
　　脑出血手术麻醉方法
　　脑出血手术以气管插管全身麻醉为主。对于临床中较为常见的高血压脑出血早期，通常采取颅内血肿清除术联合去骨瓣减压术，气管插管全身麻醉的应用可为患者提供较为理想的手术条件，可选择全身静脉全麻或静吸复合麻醉。开颅术形成的创伤相对较大，相应地对麻醉要求也相对较高，尤其患者大多为老年群体，多伴有心血管及呼吸系统的基础疾病。在采取气管插管全身麻醉时，在入室前要做好心电监护，并且建立静脉通路，以芬太尼、丙泊酚等药物进行麻醉诱导，诱导时可予以利多卡因喷喉或艾司洛尔等短效的β2受体阻断药并配合镇静镇痛药物来预防插管时血流动力学反应。麻醉诱导完成后予以泵注瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉，也可联合七氟烷吸入维持麻醉，可间断推注芬太尼加深麻醉，如出现血压升高可予以静注短效降压药如乌拉地尔进行降压；如心率＞100次/min则予以静注艾司洛尔，血压低可通过补充血容量或泵注少量去甲肾上腺素以维持血流动力学稳定。对于高血压脑出血患者，麻醉中需保证脑组织供氧并维持循环稳定，降低颅内压增高风险，减轻脑水肿症状。
　　脑出血手术麻醉注意事项
　　脑出血患者大多伴有高血压病史，部分患者合并肺部与心血管疾患，受脑出血症状影响可有神经功能障碍、呼吸道困难及昏迷等症状，并且多为急诊患者，术前予以的脱水干预可引起水电解质紊乱，多种因素综合作用下使得麻醉要求高。对此，首先注重术前病情评估做好相应准备。其次，要注重麻醉方法、麻醉药物、药物剂量的选择。如麻醉中较为常用的丙泊酚，在推注时需仔细观察患者反应，达到满意麻醉效果后则可调整输入速度，在用一种药物诱导无法达到理想效果时，则采取复合用药，一般采取镇静药+镇痛药+肌松药。同时，要注重麻醉操作水平，如采取气管插管麻醉，则需注重动作轻柔迅速，减少反射性血压升高，并且要加强呼吸道通畅与循环功能监测，针对术中操作对患者的创伤刺激，需评估患者生命体征调整麻醉药剂量。
　　此外，麻醉期间做好气道管理，可维持适当过度通气，一般情况下麻醉期间需将PaCO2控制在25~30mmHg，该条件下可让脑血管收缩达到降低颅内压的效果。但也要避免镇痛药物及镇静药物过度使用，颅内血肿清除术对患者刺激相对较小，可适当减浅麻醉。麻醉过程中要关注麻醉深度，如麻醉过浅可使得血压进一步上升，止血时配合医生适当升高血压是有必要的，但要控制在一定范围内。如血压升高难以控制，可根据情况应用乌拉地尔达到快速短效降压的效果，其间为避免相对颅内压升高，要持续监测患者血压波动情况。
　　对于脑出血手术，麻醉平稳的维持是保证手术安全进行的关键，尽可能减少应激状态，并加强对并发症的预防。同时还需加强对脑功能保护的关注，优化麻醉方案，控制血压波动，以全面改善患者预后，挽救患者生存。 韦英艳 钦州市第一人民医院麻醉科