日期:[2021年06月03日]
-- 生活晨报 --
版次:[A4]
太原市出台两项医保惠民政策
新增门诊慢性病病种大病保险待遇标准上调
7月1日起太原市职工大病保险最高支付限额由32万元/年提高到52万元/年；在太原市原城乡居民门诊慢病保障覆盖范围基础上，新增慢性心力衰竭等15个病种。6月2日，太原市政府新闻办召开新闻发布会，宣布出台两项惠民政策，切实减轻全市参保群众医疗费用负担，提高医疗保障服务水平。
新增15个门诊慢性病病种
太原市医保局与太原市财政局联合印发《关于规范全市城乡居民门诊慢性病病种及支付标准的通知》（并医保发〔2021〕8号），着力为全市202万参保城乡居民提供更加便捷高效的门诊慢性病保障服务。
全面落实省定45种门诊慢性病病种，在太原市原城乡居民门诊慢病保障覆盖范围基础上，扩大城乡居民门诊慢性病保障范围，新增慢性心力衰竭等15个病种，按照“老人老办法、新人新办法”原则进行保障，进一步满足参保群众门诊就医保障需求。
精准测算待遇标准，实施定额和非定额病种待遇保障政策，针对各病种实际临床治疗路径和资源消耗程度，结合医保基金实际承受能力，坚持适度和可持续的保障原则，组织医学专家进行多次会研后，科学、精准地制定了各病种待遇保障标准，同时按照全省统一的退出标准建立了待遇退出机制。
今年7月1日起，依托医保网上办事服务大厅和微信公众号，开通线上申报渠道，实行随来随受理，实现线上医师审核认定。要求定额慢性病申报初审医师当日完成门诊慢性病初审认定，复审医师3个工作日内完成复审认定，20个工作日内对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病待遇；非定额门诊慢性病审核医师当日认定通过后,次日即可享受待遇。
对于异地安置、70岁以上老人及行动不便等特殊情况不能到定点医疗机构提交申报资料的门诊慢性病申报人,可由家属帮助其完成网上申报、初审现场提交资料等申报流程。
相比原政策，新政策不仅扩大了门诊慢性病病种，重新评估确定了各病种的支付标准，优化了各病种准入标准，而且建立了退出机制，更为重要的是实现了随来随受理，开通网上申报路径，将定额门诊慢性病申报时限控制在20个工作日内，非定额门诊慢性病当日申报认定通过后次日就可享受待遇，大大缩短了申报认定时限，确保符合准入标准的门诊慢性病患者能够及时享受待遇。
重特大疾病保障水平大幅提高
提高大病保险筹资标准。从2021年7月1日起，将太原市职工大病保险年筹资标准由96元/年提高到156元/年，其中单位缴费部分为108元/人/年，个人缴费部分为48元/人/年。
提高职工大病保险最高支付限额。从2021年7月1日起，职工基本医疗保险最高支付限额保持8万元/年不变，将太原市职工大病保险最高支付限额由32万元/年提高到52万元/年。这样，太原市职工基本医疗保险和大病保险合计最高支付限额就由40万元/年提高到了60万元/年。
相比原政策，新政策充分发挥大病保险“保大病”的制度内涵，将城镇职工大病保险最高支付限额一次性提高了20万元，太原市参保职工的重特大疾病保障水平得到了大幅提高，太原市民看病就医将更具保障。
■新闻延伸
网上申报门诊慢性病待遇具体审核认定流程是什么？
发布会上，针对参保人员关心的一些问题，太原市医保局副局长范利作出回应。
问：参加城乡居民基本医疗保险的参保人网上申报门诊慢性病待遇具体的审核认定流程是什么？
范利：太原市今年4月1日开始推行全省统一的45种城乡居民门诊慢性病病种，并准备在7月1日后实现城乡居民门诊慢性病的网上申报，简化申报和认定流程。具体的认定流程定额门诊慢性病病种分为3个步骤，非定额门诊慢性病只需2个步骤。
定额门诊慢性病的申报认定流程为：
1.申报。申报人登陆太原市医疗保障局网上办事服务大厅或太原医保微信公众号等平台，通过城乡居民医保门慢性病申报模块，进行线上注册，填报个人基本信息，同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室，填写完整后线上提交。
2.初审。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定的定点医疗机构相关科室进行门诊慢性病病种认定。按照门诊就医挂号相关规定的方式，将相关资料交由相应科室具备病种认定资格的医师进行初审。对符合认定条件的，在网报系统进行确认提交，申报人将相关纸质病史等认定资料提交医院医保科；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；对申报材料不支持认定需进一步补充检查的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申报人完善相关检查后可继续申报。原则上初审医师于受理当日完成门诊慢性病初审认定工作。
3.复审。太原市医保经办机构通过线上将申报人初审资料匿名提交给3名具备病种复审认定资格的副主任及以上职称的医师进行复审；3名复审医师应结合初审意见线上审核，对符合认定条件的在网报系统进行确认；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由。要求复审医师在初审医师提交后3个工作日内完成复审认定工作，复审工作量较大的，可延长至5个工作日。对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病相关待遇。
非定额门诊慢性病的申报认定流程为：
1.申报。与定额门诊慢性病的申报流程相同。
2.认定。与定额门诊慢性病初审流程相同，要求评审医师在当日完成评审认定工作并提交网报系统，医保经办机构对符合认定条件并参保状态正常的申报人网上公布后次日即可享受门诊慢性病相关待遇。
鉴于目前城乡居民医保门诊慢性病申报模块正在开发中，以上申报认定流程可能会存在微调，最终以正式上线申报认定流程为准。
问：政策发布时提到太原市城乡居民门诊慢性病实施定额和非定额病种待遇保障政策，请问两种待遇政策有何区别？
范利：太原市城乡居民门诊慢性病待遇保障分为定额和非定额病种管理，45种城乡居民门诊慢性病病种有36种纳入定额门诊慢性病病种管理，医保支付政策实行最高支付限额，限额内的合规医疗费统筹基金支付比例为80%。比如病种慢性肾功能不全，医保支付标准为360元/月，通过认定的慢性肾功能不全患者，在门诊诊疗符合该病种支付范围内的医疗费用医保按照80%比例予以报销，1个月医保最高报销360元。
45种城乡居民门诊慢性病病种有9种纳入非定额门诊慢性病病种管理，医保支付纳入住院报销政策管理，合规医疗费统筹基金支付比例为75%，城乡居民基本医疗保险最高支付限额与住院医疗费用合并计算为7万元/年，城乡居民大病保险最高支付限额与住院医疗费用合并计算为40万元/年。非定额门诊慢性病病种一般为恶性肿瘤、器官移植、血友病、尿毒症等在门诊治疗花销较大的重特大疾病，将这些门诊特殊疾病拿出来纳入住院报销管理，给予较高的医保待遇水平，可以有效缓解参保患者“因病致贫返贫”风险。
晨报记者田勇
新增15个门诊慢性病病种
太原市医保局与太原市财政局联合印发《关于规范全市城乡居民门诊慢性病病种及支付标准的通知》（并医保发〔2021〕8号），着力为全市202万参保城乡居民提供更加便捷高效的门诊慢性病保障服务。
全面落实省定45种门诊慢性病病种，在太原市原城乡居民门诊慢病保障覆盖范围基础上，扩大城乡居民门诊慢性病保障范围，新增慢性心力衰竭等15个病种，按照“老人老办法、新人新办法”原则进行保障，进一步满足参保群众门诊就医保障需求。
精准测算待遇标准，实施定额和非定额病种待遇保障政策，针对各病种实际临床治疗路径和资源消耗程度，结合医保基金实际承受能力，坚持适度和可持续的保障原则，组织医学专家进行多次会研后，科学、精准地制定了各病种待遇保障标准，同时按照全省统一的退出标准建立了待遇退出机制。
今年7月1日起，依托医保网上办事服务大厅和微信公众号，开通线上申报渠道，实行随来随受理，实现线上医师审核认定。要求定额慢性病申报初审医师当日完成门诊慢性病初审认定，复审医师3个工作日内完成复审认定，20个工作日内对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病待遇；非定额门诊慢性病审核医师当日认定通过后,次日即可享受待遇。
对于异地安置、70岁以上老人及行动不便等特殊情况不能到定点医疗机构提交申报资料的门诊慢性病申报人,可由家属帮助其完成网上申报、初审现场提交资料等申报流程。
相比原政策，新政策不仅扩大了门诊慢性病病种，重新评估确定了各病种的支付标准，优化了各病种准入标准，而且建立了退出机制，更为重要的是实现了随来随受理，开通网上申报路径，将定额门诊慢性病申报时限控制在20个工作日内，非定额门诊慢性病当日申报认定通过后次日就可享受待遇，大大缩短了申报认定时限，确保符合准入标准的门诊慢性病患者能够及时享受待遇。
重特大疾病保障水平大幅提高
提高大病保险筹资标准。从2021年7月1日起，将太原市职工大病保险年筹资标准由96元/年提高到156元/年，其中单位缴费部分为108元/人/年，个人缴费部分为48元/人/年。
提高职工大病保险最高支付限额。从2021年7月1日起，职工基本医疗保险最高支付限额保持8万元/年不变，将太原市职工大病保险最高支付限额由32万元/年提高到52万元/年。这样，太原市职工基本医疗保险和大病保险合计最高支付限额就由40万元/年提高到了60万元/年。
相比原政策，新政策充分发挥大病保险“保大病”的制度内涵，将城镇职工大病保险最高支付限额一次性提高了20万元，太原市参保职工的重特大疾病保障水平得到了大幅提高，太原市民看病就医将更具保障。
■新闻延伸
网上申报门诊慢性病待遇具体审核认定流程是什么？
发布会上，针对参保人员关心的一些问题，太原市医保局副局长范利作出回应。
问：参加城乡居民基本医疗保险的参保人网上申报门诊慢性病待遇具体的审核认定流程是什么？
范利：太原市今年4月1日开始推行全省统一的45种城乡居民门诊慢性病病种，并准备在7月1日后实现城乡居民门诊慢性病的网上申报，简化申报和认定流程。具体的认定流程定额门诊慢性病病种分为3个步骤，非定额门诊慢性病只需2个步骤。
定额门诊慢性病的申报认定流程为：
1.申报。申报人登陆太原市医疗保障局网上办事服务大厅或太原医保微信公众号等平台，通过城乡居民医保门慢性病申报模块，进行线上注册，填报个人基本信息，同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室，填写完整后线上提交。
2.初审。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定的定点医疗机构相关科室进行门诊慢性病病种认定。按照门诊就医挂号相关规定的方式，将相关资料交由相应科室具备病种认定资格的医师进行初审。对符合认定条件的，在网报系统进行确认提交，申报人将相关纸质病史等认定资料提交医院医保科；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；对申报材料不支持认定需进一步补充检查的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申报人完善相关检查后可继续申报。原则上初审医师于受理当日完成门诊慢性病初审认定工作。
3.复审。太原市医保经办机构通过线上将申报人初审资料匿名提交给3名具备病种复审认定资格的副主任及以上职称的医师进行复审；3名复审医师应结合初审意见线上审核，对符合认定条件的在网报系统进行确认；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由。要求复审医师在初审医师提交后3个工作日内完成复审认定工作，复审工作量较大的，可延长至5个工作日。对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病相关待遇。
非定额门诊慢性病的申报认定流程为：
1.申报。与定额门诊慢性病的申报流程相同。
2.认定。与定额门诊慢性病初审流程相同，要求评审医师在当日完成评审认定工作并提交网报系统，医保经办机构对符合认定条件并参保状态正常的申报人网上公布后次日即可享受门诊慢性病相关待遇。
鉴于目前城乡居民医保门诊慢性病申报模块正在开发中，以上申报认定流程可能会存在微调，最终以正式上线申报认定流程为准。
问：政策发布时提到太原市城乡居民门诊慢性病实施定额和非定额病种待遇保障政策，请问两种待遇政策有何区别？
范利：太原市城乡居民门诊慢性病待遇保障分为定额和非定额病种管理，45种城乡居民门诊慢性病病种有36种纳入定额门诊慢性病病种管理，医保支付政策实行最高支付限额，限额内的合规医疗费统筹基金支付比例为80%。比如病种慢性肾功能不全，医保支付标准为360元/月，通过认定的慢性肾功能不全患者，在门诊诊疗符合该病种支付范围内的医疗费用医保按照80%比例予以报销，1个月医保最高报销360元。
45种城乡居民门诊慢性病病种有9种纳入非定额门诊慢性病病种管理，医保支付纳入住院报销政策管理，合规医疗费统筹基金支付比例为75%，城乡居民基本医疗保险最高支付限额与住院医疗费用合并计算为7万元/年，城乡居民大病保险最高支付限额与住院医疗费用合并计算为40万元/年。非定额门诊慢性病病种一般为恶性肿瘤、器官移植、血友病、尿毒症等在门诊治疗花销较大的重特大疾病，将这些门诊特殊疾病拿出来纳入住院报销管理，给予较高的医保待遇水平，可以有效缓解参保患者“因病致贫返贫”风险。
晨报记者田勇
